糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病严重的慢性微血管并发症之一。一旦确诊，病情将逐步进展，最终发展为终末期肾病。

【病因病机】

糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“腹满”、“关格”等相似。早中期以蛋白尿水肿为主要表现,晚期肾衰患者则可表现为腹满,呕逆等,此为消渴日久。肾体受损,肾用失司,肾关虚衰所致,可称其为消渴病肾病。糖尿病肾病的主要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主要表现在脏腑功能虚损，尤以肺脾（胃）肾三脏为主，标实则表现在外风、湿浊、瘀血三个方面。

【证候】

1、气虚证:①神疲乏力，②少气懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

2、血虚证:①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

3、阴虚证:①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

4、阳虚证:①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

5、血瘀证:①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有-项可诊断。

6、痰湿证:①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

7、湿浊证:①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。

早中期:

气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见)

阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见)

阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见)

晚期:

气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见)

阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)

气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)

中医辨证治疗消渴肾病案

女65岁，初诊：2012-03-13。

发病节气：惊蛰后8天。

主诉：多饮多尿10年余、腰酸乏力2年，加重伴双下肢水肿1月

现病史：患者于10年前无明显诱因下出现多饮、口渴，当时查空腹血糖8.7mmol/L，尿糖（++），诊断为2型糖尿病，先后服用格华止、拜唐苹等，平素血糖控制可。2年前出现明显腰酸乏力，伴视物模糊，近1月出现双下肢水肿。

【首诊】

入院症见：面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸，尿频，双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽。既往有冠心病及高血压病史6年余。查体：形体略胖，慢性病面容，双下肢浮肿，心肺腹（-），生理反射存在，病理征未引出。舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。 

体格检查：心肺腹（-）

辅助检查：检查示：糖尿病视网膜病变。BP140/85mmHg，ALB28g/L；

血肌酐示：595umol/L，尿素氮24.22mmol/L；

尿检示：pro (++)，血胆固醇6.8mmol/L，尿酸500mmol/L，24h尿蛋白定量波动在3.5g/天以下，查空腹血糖5.7mmol/L，尿糖（-），糖化血红蛋白HbA1c 6.9%，HGB80g/L、心肌酶谱、肝功能正常。

【辨证论治】

中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚、湿瘀内阻）

西医诊断：糖尿病肾病

治法：健脾益肾，温阳利水佐以活血祛瘀之品加减

处方：五皮饮合防己黄芪汤加味

防己10g，黄芪30g，大腹皮10g，肉苁蓉10g，法半夏10g，泽泻20g，桔梗5g，茯苓皮15g，炙甘草5g，赤小豆30g，冬瓜皮30g，14剂，水煎服，每日2次。

【随诊】复诊 2012-5-08

服药半月余，患者水肿及乏力明显减轻，仍感纳差，口干，大便正常，舌脉同前。在上方基础上，去冬瓜皮、赤小豆、防己；酌加熟大黄、天花粉、沙参、百合等育阴之品，佐以桃仁活血祛淤，益智仁、芡实固肾摄精。

复诊2012-6-05

诉水肿基本消褪，乏力减轻，大便日2行以上，自诉肠胃不好，因服药后大便次数多，不敢外出恐不方便。原方基础上加苏叶调畅三焦气机，熟大黄减量为5g；加肉苁蓉20g、五味子10g以益肾温肾阳，处方调整如下：

熟地20g，黄芪20g，山萸肉10g，山药20g，苏叶15g，茯苓15g，熟大黄5g，五味子10g，沙参15g，枸杞子10g，肉苁蓉20g，益智仁10g，芡实30g，14剂，水煎服，每日2次。

复诊 2012-6-19

经服上药14剂后，患者水肿明显消褪，尿量增加，乏力症状好转，食欲好转，腹胀及便溏消失。小便常规检查尿蛋白+，血糖正常，血肌酐降至406umol/L。仍以上述治则及方药为主，随证加减治疗2个月后，患者水肿完全得到控制，血肌酐维持在400umol/L左右，尿量约1500ml左右，暂时延缓了透析时间。

【按语】

如本医案中描述：“面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸、双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽，舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。等均为脾肾阳虚，兼有湿瘀内阻之征象。

在本例糖尿病肾病的辨证治疗中，突出了从肾论治，脾肾双补，阴阳相济的思想，方中以黄芪、防己补气助阳，利水消肿为君药；肉苁蓉、茯苓、淮山健脾化湿为臣药、桃仁、赤小豆等活血利水为佐药，甘草为使药。诸药共奏健运脾胃、补益中焦，祛瘀利水之功。

在辨证中加上泽泻、茯苓皮，冬瓜皮、桃仁等健脾祛湿，活血利水之品，有助于阻止其病理产物对糖尿病的进一步损害。且现代药理研究表明：桃仁、冬瓜皮、赤小豆等有活血解毒、消炎、利尿等功能。因此本医案在治疗上予以健脾益肾，脾肾双补，佐以活血化瘀及利尿解毒之品，从而使湿毒化，瘀热清，水肿消，病情得以控制。

扶正祛邪法治疗糖尿病肾病

男，56岁，糖尿病病史5年，未规则治疗。以“口渴多饮多尿5年，加重10余天”为主诉入院治疗。

现症见：口渴多饮，多尿，神疲乏力，腰酸膝软，肢端麻木。

既往：高血压病史7年，最高达176/100mmHg，不规则治疗，血压控制不理想。

体检：P78次/分 BP178/80mmHg 口唇暗红，舌质暗，苔少，脉细涩。

辅助检查：空腹血糖9.6mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，HbA1c7.8%，TG2.3mmol/L，CHO5.8mmol/L，LDL-C3.34mmol/L，不同日三次尿常规示：蛋白（-），不同日三次尿微量白蛋白均高出正常值分别为37.8ug/L，56.2ug/L,36.3ug/L（化学发光免疫法，参考值0-20ug/L），双肾彩超示：双肾未见异常。

诊断：中医消渴肾病（气阴两虚夹血瘀）

西医：2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅲ期 高胆固醇血症 高血压病2级 极高危。中药给予益气养阴，活血化瘀，

方药：山药30g、太子参15、芡实15g、石斛15g、石莲肉20g、复盆子15g、瓜蒌皮15g、丹参30g、黄芪15g、红花5g、水蛭3g、炒杜仲15g、怀牛膝15g。

每日一剂，水煎，取400ml分两次温服。西医给予诺和灵30R早餐前16单位、晚餐前8单位皮下注射，阿卡波糖50mg每日三次餐中嚼服，洛丁新20mg每日一次口服，羟苯磺酸钙0.5每日3次口服，依帕司他50mg每日3次口服，来适可40mg每日睡前服用一次。患者出院后血糖控制在空腹4-6mmol/L，三餐后2h血糖6-8mmol/L,血压控制130/80mmHg左右，中药服用3个月后，复查三次尿微量白蛋白均在正常范围，分别为：14.2mmol/L,13.6mmol/L,12.8mmol/L。血脂正常。