【方剂名】大承气汤

【出处】《伤寒论》

【类别】泻下剂

【组成】大黄四两 (12g)， 厚朴半斤 (24g) ，枳实五枚 (12g) ，芒硝三合 (9g)。

【用法】水煎服。先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。分2次温服，以利为度。

【功效】峻下热结。

【主治】

① 阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，甚或焦黑燥裂，脉沉实。

②热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

③里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【方歌】大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强，阳明腑实真阴灼，急下存阴第一方。

【病机】本方证的病机为阳明热盛，灼伤津液，燥屎形成，邪热与燥屎互结成实，腑气不通。其病机特点可归纳为 “痞、满、燥、实” 四字。“痞”，即胸脘闷塞不通，有重压感；“满”，指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，指肠中有燥屎，干结难下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或虽然下利清水而腹满痛不减，以及潮热谵语，脉实等。或气机阻滞，阳气被遏，不能达于四肢而为热厥；或热盛伤津，筋脉失养而挛急，而发为痉病；或阳明邪热上扰心神，神明昏乱而发狂。症候表现虽然各异，然而其病机则同，皆是热结里实之重证，治当峻下热结，釜底抽薪，以存阴液。

【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

【现代运用】常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门不完全性梗阻等属于阳明腑实，以及某些热性病过程中出现的高热、神昏或者谵语、惊厥、发狂而见大便不通，苔黄脉实者。

【禁忌】凡气虚阴亏，燥结不甚，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；并注意中病即止，不宜过剂，以免伤正。

【加减】若兼气虚者，宜加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥。

【释疑】

①本方治热结旁流，下利清水，为何还用大承气汤攻下？本证之下利清水，是因燥屎坚结于里，胃肠欲排出而不能，逼迫肠中津液从燥屎之旁流下。虽然见下利，但其气味臭秽，伴脐腹疼痛，按之坚硬有块。可见下利是假象，燥屎坚结才是真情。因此，当用大承气汤攻下，使胃肠燥屎得去，则下利可止，是 “通因通用” 之法。

② 本方治热厥的机理：是因四肢厥逆是假象，热结里实是本质，所谓 “热深者，厥亦深”。四肢虽厥冷，但必见大便秘结，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实等热结里实之症候。用本方峻下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，则四肢自温。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为 “寒因寒用”。

③本方治痉病，为何不配伍凉肝熄风，滋阴舒筋之品？因本所治之痉病，是由实热内结，胃肠热盛，灼伤津液，筋脉失养而挛急所致，但必见大便秘结，口干舌燥，脉滑数实等实热证候，用本方急下存阴，使热去津回，筋脉得养，则痉厥可止，是治本之法。

④关于大黄生用、后下的意义：本方之旨在于峻下，大黄生用、后下则泻下之力峻，熟用、久煎则泻下之力缓。

【方剂名】小承气汤

【来源】《伤寒论》。

【组成】大黄12克(酒洗) ，厚朴6克(炙，去皮)，枳实9克(大者，炙)。

【用法】上药三味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。

【功用】轻下热结，除满消痞。

【主治】伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸 腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹 胀满，里急后重者。

【方论】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

【附方】

③复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》厚朴 (15~20g) 炒莱菔子 (15~30g) 枳壳 (15g) 桃仁 (9g) 赤芍 (15g) 大黄后下 (9~15g) 芒硝冲服 (9~15g) 水煎服。最好用胃管注入，经2~3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。

【文献】方论 吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热

【延伸阅读】

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤区别：四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。

大承气汤：

硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；

▲倪海厦：

①七日无大便（堵在大肠）、小便深黄、不放屁，大便干，羊屎粪。

②大肠内壁一周是燥屎，中间空的，解出来的大便像鞭子一样。

③大肠中间有大屎团，只有旁边的缝隙，水可以通过——热结旁流，下利，便秘引起的下利，日十几次——肚子拒按、非常硬，小便深黄。

④小便深黄，肚子硬，拒按，天枢穴(大肠慕穴)有压痛点。

小承气汤：

不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；

▲倪海厦：便秘（堵在小肠，腹大满不通）、排气（主要症状是排气）——脉实、舌黄——持续痛、拒按（关元穴有压痛点。）

调胃承气汤

不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；

▲倪海厦：堵在十二指肠和中膈，中脘和肚脐之间按压痛、拒按（下脘穴有压痛）——舌苔黄干——脉强硬——持续痛。

复方大承气汤

由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

增液承气汤

滋阴增液，泄热通便。治阳明温病，热结阴亏，燥屎不行，下之不通，津液不足，无水舟停，服增液汤不下者。临床主要用于热结阴亏便秘证，治疗功能性便秘、糖尿病性便秘以及急性有机磷农药中毒、产后尿潴留等病症。现代有研究用增液承气汤治疗老年急腹症术后并发症。

桃核承气汤：

逐瘀泻热，破血下瘀。下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，甚则谵语烦躁，神志如狂，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。

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